Drogi Lekarzu, Farmaceuto,

Podstawą prawną do raportowania niepożądanych działań leku jest rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 17 lutego 2003 r. w sprawie monitorowania bezpieczeństwa produktów leczniczych (Dz.U. Nr 43 z 19.03.2003 r.) oraz Ustawa o Zawodzie Lekarza art. 45a

W przypadku wystąpienia działań niepożądanych w trakcie leczenia lekiem firmy Farma-Projekt lub podejrzenia ich wystąpienia prosimy o wydrukowanie załączonego formularza i wpisanie do niego następujących informacji:

1. Dane identyfikacyjne pacjenta: (inicjały lub płeć lub data urodzenia lub wiek)
2. Dane identyfikacyjne osoby zgłaszającej (imię, nazwisko i adres)
3. Nazwę produktu leczniczego, którego zastosowanie spowodowało wystąpienie działania niepożądanego
4. Opis działania niepożądanego

Podpisany formularz prosimy o przesłanie na podany adres lub fax:

Farma-Projekt Sp. z o.o.
Specjalista ds. Monitorowania Bezpieczeństwa Farmakoterapii
Maja Ludwikowska
Ul. Józefińska 2
30-529 Kraków

m.ludwikowska@farmaprojekt.pl
tel. +48 12 421 18 51
tel kom + 48 692 447 088
fax +48 12 294 04 82

FORMULARZ CIOMS O DZIAŁANIU NIEPOŻĄDANYM LEKU - wersja pdf

Informacje podane w formularzu są poufne i mogą być wykorzystane jedynie zgodnie z rozporządzeniem
Ministra Zdrowia z dnia 17 lutego 2003 (poz. 405) w sprawie monitorowania bezpieczeństwa produktów leczniczych.